ヒーリングケアの申し込みフォーム

ヒーリングケア施術日・空き時間をカレンダーからご確認の上、下記フォームからご予約ください。

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お名前
メールアドレス
都道府県
住所
電話番号 ご連絡の取り易い番号をご記入ください
ヒーリングケア申し込み人数
子ども名前と年齢 お子様とご一緒に施術をご希望される場合ご記入ください
ご希望日 上記カレンダーより施術日をご確認の上記入ください
ご希望時間 初回施術の方は、施術時間が90分となりますので、16時~17時はご選択できません
オプション申し込み
病名 過去に患った大きな病気・持病など、
現在通院していて特定の薬を服用している場合は病名と薬名を記入してください
現状 子どもと親の状態をご記入ください
ご質問・要望・その他 予約に際して質問や要望あればご記入ください
必須項目を入力後、確認ボタンを押して下さい。

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